رسالت انجمن

رسالت انجمن ایجاد فضایی برای تبادل اندیشه و آرای اندیشمندان، ارتقای سطح علمی پژوهشگران و متخصصان و نیز آشنا کردن عموم مردم با پیشرفت های دانش تخصصی با زبان ساده می باشد .

ما در شبکه های اجتماعی

اشتراک در خبرنامه

لطفاً نشاني پست الكترونيك خود را برای دريافت اطلاعات و اخبار پايگاه در كادر زير وارد كنيد.

در اوایل سال ۲۰۲۰، بشریت با یک پاندمی (همه گیری جهانی) گسترده ای از ویروس کرونای جدید مواجه شد. سرم درمانی یک روش پیشگیرانه و درمانی در همه گیری COVID-19

 | تاریخ ارسال: ۱۳۹۸/۱۲/۲۹ | 
در اوایل سال ۲۰۲۰، بشریت با یک پاندمی (همه گیری جهانی) گسترده ای از ویروس کرونای جدید عامل سندرم تنفسی حاد و شدید شماره ۲ (SARS-CoV-2) مواجه گردید که موجب ایجاد بیماری به نام اختصاری COVID-19 می گردد. این ویروس در حال حاضر اکثر کشورهای جهان را درگیر کرده و با ایجاد یک پاندمی جان میلیاردها انسان را تهدید می کند. از آنجایی که این ویروس یک پاتوژن نوظهور برای انسان می باشد، در حال حاضر واکسن و یا آنتی بادی مونوکلونال و یا دارویی برای درمان آن معرفی نگردیده است. با این حال تلاشها و تحقیقات در این زمینه با سرعت بالایی در حال انجام است و در مدت زمان کوتاهی ممکن است روشهایی به منظور پیشگیری و درمان آن ارایه گردد. با توجه به شرایط کنونی و درس هایی که از آندمی ها و پاندمی های گذشته با عوامل عفونی ناشناخته گرفته شده، استفاده از سرم افراد بهبود یافته از بیماری به عنوان یک روش سریع و در دسترس به منظور پیشگیری و درمان COVID-19 مطرح می گردد چرا که افراد بهبود یافته به اندازه کافی وجود دارند تا بتوان از آنها سرم حاوی ایمونوگلوبولین تهیه نمود.
 
پاسخ لنفوسیت های B به عامل عفونی
زمانی که یک فرد با یک عامل عفونی نظیر ویروس مواجه می شود و به بیماری مبتلا می گردد، سیستم ایمنی آن فرد که شامل سلولهای مختلفی اعم از لنفوسیت های B و T و سایر سلولها می باشد، علیه آن عامل بیگانه فعال شده و واکنش نشان می دهند. یکی از این سلولها، لنفوسیت B می باشد که وظیفه آن تولید پروتئین هایی به نام آنتی بادی علیه مولکولهای سطحی آن عامل بیگانه می باشد. این آنتی بادی ها بطور اختصاصی (همچون حالت قفل و کلید) به مولکول های سطحی آن عامل بیگانه متصل می شوند و از طرق مختلفی می توانند آن عامل بیگانه را از بین ببرند. به عنوان مثال برخی از این آنتی بادی های متصل شده به عامل بیگانه موجب می شوند تا سلولهای ایمنی بیگانه خوار به نام مونوسیت ها و ماکروفاژها با سهولت بیشتری این عوامل بیگانه را شناسایی و ببلعند و از بین ببرند که به این فرآیند سلول کشی یا فاگوسیتوز وابسته به آنتی بادی (ADCC یا ADCP) گویند. بعلاوه از آنجایی که تمامی این عوامل عفونی برای آلوده کردن بدن و حمله کردن به سلولهای بدن نیازمند آن هستند که از طریق مولکول های سطحی خود به سلولهای بدن بچسبند و سپس حمله کنند، دسته ای از این آنتی بادی های ترشح شده از لنفوسیت های B با اتصال به مولکول های سطحی عامل بیگانه مانع اتصال این مولکول ها به سلولهای بدن می شوند و عملاً آن عامل بیگانه را خنثی می کنند. این دسته از آنتی بادی ها را آنتی بادی های خنثی کننده گویند. افرادی که به یک بیماری مبتلا می شوند در سرم خود انواع این آنتی بادی ها را دارند. لذا می توان از سرم این افراد به عنوان پادزهر پیشگیری کننده و یا حتی درمان کننده در افرادی که هنوز به ویروس آلوده نشده اند و یا در مراحل ابتدایی آلودگی هستند استفاده کرد. از آنجایی که در این روش درمانی خود فردی که سرم را دریافت می کند به بیماری مبتلا نشده و سرم را بصورت عاریه ای از فرد دیگری که از بیماری بهبود یافته دریافت می کند به آن درمان غیرفعال گویند. دلیل واژه غیرفعال این است که در این روش سیستم ایمنی و لنفوسیت های B فرد دریافت کننده سرم علیه ویروس فعال نمی شوند و با ویروس مواجهه ندارند و تنها سرم حاوی آنتی بادی را از فرد دیگری که قبلا مبتلا بوده دریافت می کنند. این نکته دقیقا برخلاف روش واکسیناسیون می باشد که در آن افراد را با گونه ضعیف ویروس یا مولکول های سطحی ویروس آلوده می کنند تا سیستم ایمنی خود فرد علیه آن فعال شود و آنتی بادی بسازد. به همین دلیل عمر حفاظت و ایمنی حاصل از واکسیناسیون بسیار بیشتر از آنتی بادی درمانی غیر فعال است. چرا که در واکسیناسیون لنفوسیتهای B خود فرد دائم در حال ساخت آنتی بادی علیه عامل بیگانه هستند اما در ایمن سازی غیر فعال فقط آنتی بادی ها را به فرد منتقل می کنیم که این آنتی بادی ها نیز عمر کوتاه چند هفته ای تا چند ماهه دارند.
 
آنتی بادی درمانی غیر فعال
آنتی بادی درمانی غیرفعال، عبارتست از تزریق آنتی بادی های ضد یک عامل عفونی به افراد مستعد به منظور پیشگیری و یا درمان آن بیماری عفونی. در مقابل، واکسیناسیون فعال، نیازمند تحریک پاسخ های ایمنی افراد است که یک پروسه زمان بر می باشد و در افراد مختلف پاسخ های متنوعی را خواهد داد. بنابراین، تزریق غیر فعال آنتی بادی تنها راه ایجاد مصونیت سریع در افراد حساس می باشد. آنتی بادی درمانی غیر فعال دارای یک پیشینه ای است که به دهه ۱۸۹۰ بر می گردد و تا قبل از معرفی درمانهای آنتی میکروبی در دهه ۱۹۴۰، تنها راه درمان برخی بیماری های عفونی بوده است. تجربه حاصل از شیوع کرونا ویروس های دیگر از جمله SARS-CoV-1 نشان می دهد که سرم افراد بهبود یافته حاوی آنتی بادی های خنثی کننده ویروس مورد نظر می باشد.
در مورد SARS-CoV-2، مکانیسم احتمالی تاثیر آنتی بادی درمانی غیرفعال از طریق خنثی سازی ویروس می باشد. با این حال، مکانیسم های احتمالی دیگری همچون سلول کشی و فاگوسیتوز وابسته به آنتی بادی‌ (ADCC و ADCP) نیز ممکن است وجود داشته باشد. عمدتاً منبع اصلی آنتی بادی علیه SARS-CoV-2 سرم افرادی است که از بیماری COVID-19 بهبود یافته اند، هر چند از آنتی بادی های مونوکلونال و یا آنتی بادی های تهیه شده از میزبان های حیوانی دیگر از جمله گاوهای تغییر ژنتیک یافته ی که آنتی بادی انسانی تولید می کنند نیز می توان استفاده کرد. علی رغم اینکه بسیاری از این انواع منابع در حال بررسی هستند و یا به زودی مورد بررسی قرار خواهند گرفت، تنها منبع آنتی بادی که در حال حاضر برای استفاده سریع در دسترس هستند سرم افراد بهبود یافته می باشد. از آنجایی که بهبود یافتگان COVID-19 در حال افزایش هستند، تعداد افرادی که می توانند اهدا کننده سرم باشند در حال افزایش هستند.
یک اصل عمومی در مورد آنتی بادی درمانی غیرفعال این است که این راهکار برای پیشگیری از ابتلا بیشتر از درمان موثر است. زمانی که هدف استفاده درمانی باشد، تاثیر آن در صورتی مطلوب خواهد بود که بلافاصله پس از شروع علایم تجویز گردد. دلیل تفاوت کارایی این روش درمانی هنوز مشخص نگردیده است اما ممکن است به علت تفاوت مربوط به زمان استفاده از آن باشد، چرا که این روش عمدتاً بر اساس خنثی سازی ویروس در زمان ورود اولیه به بدن استوار است که در مراحل پیشرفته تر بیماری ممکن است کارایی کمتری داشته باشد. توضیح دیگر اینکه آنتی بادی سبب تغییر در پاسخ های التهابی می شود که عمدتاً در دوره اولیه بیماری و پاسخ اولیه سیستم ایمنی که هنوز بیماری بدون علایم است این عملکرد بهتر صورت می پذیرد. به عنوان مثال، آنتی بادی درمانی غیرفعال برای پنومونی پنوموکوکی زمانی حداکثر کارایی را دارد که بلافاصله پس از شروع علایم آغاز گردد و اگر شروع درمان تا سه روز پس از شروع علایم بیماری به تاخیر بیفتد از کارایی آن بسیار کاسته خواهد شد.
برای کارا بودن آنتی بادی درمانی غیرفعال، میزان کافی از آنتی بادی بایستی تزریق گردد. زمانی که آنتی بادی به فرد مستعد تزریق می گردد، این آنتی بادی در گردش خون فرد وارد شده و به بافت ها می رسد و در آنجا به محافظت علیه عامل عفونی می پردازد. بسته به میزان و ترکیب آنتی بادی، توانایی محافظت کنندگی ایمونوگلوبولین تزریق شده می تواند از هفته ها تا ماه ها دوام داشته باشد.
 
سابقه تاریخی
در اوایل قرن بیستم، سرم افراد بهبود یافته از بیماری برای مقابله با بیماری های ویروسی از جمله پولیومیلیت، سرخک، اوریون، و آنفولانزا مورد استفاده قرار گرفته است. علی رغم اینکه کارآیی سرم افراد بهبود یافته با توجه به نوع ویروس و نوع مطالعه متفاوت بوده است، همگی مطالعات این نوع درمان را در بیماری های عفونی مفید تلقی کرده اند. اخیراً، از سرم افراد بهبود یافته در اپیدمی ۲۰۰۹-۲۰۱۰ آنفولانزای H1N1 برای درمان استفاده گردید که در آن سرم فرد بهبود یافته به کمک آفرزیس جدا شده و برای درمان بیماران مورد استفاده قرار می گرفت. بیماران درمان شده با سرم، کاهش بار ویروس و کاهش پاسخ های سایتوکاینی و همچنین کاهش مرگ و میر را نشان دادند. سرم درمانی همچنین در سال ۲۰۱۳ در غرب آفریقا در مقابله با اپیدمی ویروس ابولا نیز به کار گرفته شد. یک مطالعه کوچک در سیرالئون نشان داد که افرادی که سرم درمانی شدند بطور چشمگیری بقای بیشتری را به نسبت افرادی داشتند که سایر درمان های استاندارد را دریافت کرده بودند. مطالعات مشابهی نیز در مورد شیوع ویروس های H5N1  و H7N9  آنفولانزای پرندگان وجود دارد که استفاده از سرم افراد بهبود یافته را موثر نشان داده و درمان شدگان زنده ماندند. علی رغم اینکه هر بیماری ویروسی و هر اپیدمی خصوصیات متفاوت و خاص خود را دارد، این تجربیات و سوابق نشان دهنده امیدبخش بودن و مفید بودن این روش درمانی در اپیدمی COVID-19 می باشد.
 
تجربه استفاده از سرم افراد بهبود یافته علیه بیماریهای کروناویروسی
در قرن بیست و یکم، دو اپیدمی دیگر از خانواده کرونا ویروس ها به وجود آمد که با میزان مرگ و میر بالا همراه بود که شامل SARS1 در سال ۲۰۰۳ و سندرم تنفسی خاور میانه (MERS) در سال ۲۰۱۲ بود. بیماری SARS1 محدود گردید اما بیماری MERS به صورت اندمیک در خاور میانه پخش شد و موجب شیوع بالا در کره جنوبی نیز گردید. در هر دو شیوع فوق، مرگ و میر بالا نبود و درمان قطعی برای این بیماری ها موجب شد تا از سرم افراد بهبود یافته استفاده کنند. بزرگترین مطالعه بر روی ۸۰ بیمار مبتلا به SARS در هنگ کنگ بود. بیماران درمان شده قبل از روز چهاردهم ابتلا، پیش آگهی خوبی را نسبت به بیماری نشان دادند و قبل از روز ۲۲ مرخص شدند. این یافته نشانگر این بود که زودتر شروع کردن درمان با بهبودی زودتر بیماران و شانس بالاتر بهبودی آنها ارتباط داشت.
گزارش شده است که سرم افراد بهبود یافته در مورد درمان بیماران مبتلا به COVID-19 در چین صورت گرفته است. علی رغم اینکه اطلاعات کمی در مورد اپیدمی اخیر در چین در دسترس است و مطالعات منتشر شده تعداد بیماران اندکی را شامل می شود، اما نتایج به دست آمده نشان می دهد که سرم افراد بهبود یافته میزان ویروس را کاهش داده و همچنین یک درمان ایمن بوده است.
 
خطرات و مزایا
سرم افراد بهبود یافته از  COVID-19می تواند به عنوان پیشگیری و یا درمان بیماری مورد استفاده قرار گیرد. در حالت پیشگیرانه، مزیت استفاده از سرم افراد بهبود یافته این است که می تواند از ایجاد عفونت و بروز بیماری در افرادی که ریسک بالای ابتلا یا احتمال بالای تماس با عامل عفونی را دارند پیشگیری کند. افرادی همچون بیماران دارای مشکلات زمینه ای، خدمات دهندگان نظام سلامت و افرادی که با بیماران COVID-19 تماس داشته اند. آنتی بادی درمانی غیر فعال به منظور پیشگیری از بیماری در حال استفاده شرایط بالینی است. به عنوان مثال، بیمارانی که با هپاتیت B و یا ویروس هاری تماس داشته اند، با ایمنوگلوبولین ضد هپاتیت B (HBIG) و ایمونوگلوبولین ضد هاری (HRIG) درمان می شوند.
خطر آنتی بادی درمانی غیرفعال آنهایی هستند که مربوط به انتقال خون و فرارده های خونی نیز هستند، همچون خطر آلودگی به عفونت ناخواسته ی دیگر و واکنشهای ایمنی به سرم تزریق شده مثل واکنش های ایمونولوژیک همچون بیماری سرم. با پیشرفت های حاصل شده در علم بانک خون که پاتوژن های قابل انتقال از راه فراورده های خونی را بررسی میکند و گروه خونی دهنده و گیرنده را همسان می کند، خطرهای انتقال ناخواسته سایر عوامل عفونی و یا بروز واکنش های شدید ایمونولوژیک بسیار نادر شده است. تجارب به دست آمده از استفاده از سرم افراد بهبود یافته در بیماری های SARS1 و MERS و همچنین شواهد هم راستا در مورد ۲۴۵ بیمار COVID-19 نشان می دهد که این روش درمانی ایمن است. با توجه به نتایج قبلی و اخیر استفاده از سرم درمانی و ایمن بودن آن در بیماری های کرونا ویروسی، و با توجه میزان مرگ و میر بالای COVID-19 بخصوص در افراد مسن و آسیب پذیر، می توان پیشنهاد داد که مزایای استفاده از سرم درمانی در این بیماران به مراتب بیشتر از معایب آن می باشد.
 
گسترش و روش استفاده
به منظور گسترش استفاده از سرم افراد بهبود یافته برای COVID-19 شش شرط زیر بایستی رعایت گردد:
  • در دسترس بودن دهنده کافی سرم که از بیماری بهبود یافته باشد و توانایی اهدای سرم داشته باشد
  • امکانات بانک خون برای بررسی سرم افراد اهدا کننده
  • در دسترس بودن روش های تشخیصی ایمونولوژیک و مولکولی به منظور تشخیص SARS-CoV-2 در سرم افراد و روش های ویرولوژیک به منظور تعیین میزان وجود آنتی بادی های خنثی کننده
  • آزمایشگاه ویروس شناسی برای انجام تست های تشخیصی فوق
  • پروتکل های درمانی و پیشگیرانه که وارد کارآزمایی های بالینی شوند و نتیجه مداخله سرم درمانی و پاسخ ایمنی را بتوان در آنها سنجید.
  • قوانین خاص از جمله تاییدیه های اخلاقی و بهداشتی و حرفه ای انجام این کار
 
زمانی که افراد از بیماری COVID-19 بصورت کلینیکی بهبود یافتند و شواهد تشخیصی نیز آن را تایید کرد میتوانند از طریق آفرزیس سرم را اهدا کنند. البته خون این افراد بایستی مشخص شود که کاملا از ویروس عاری می باشد و ماده ژنتیکی ویروس نیز در خون آنها وجود ندارد. سرم ها بایستی از نظر عفونت های ویروسی بررسی گردند و همچنین خاصیت خنثی کنندگی سرم ها علیه ویروس بررسی شود. بسته به میزان افراد میتوان این سرم ها را از افراد مختلف باهم مخلوط کرد و یا بصورت فردی مورد استفاده قرار داد. در حال حاضر مشخص نیست که چه مقدار از آنتی بادی خنثی کننده در سرم فرد میتواند یک پیشگیری قابل قبول در آنتی بادی درمانی غیر فعال بدهد و به دست آوردن این مقدار نیازمند طراحی مطالعات مختلف است. همچنین مشخص نیست چه دوزی از سرم میتواند بصورت کارا در درمان بیماری موثر باشد. ما میدانیم که در مورد بیماری های سرخک و اوریون حدود ۱۰ تا ۴۰ میلی لیتر از سرم افراد بهبود یافته قادر به پیشگیری از بروز بیماری در فرد مستعد بود. در مقابل در سرم درمانی سال ۱۹۱۸ مقابل آنفولانزا میزان استفاده از سرم برای تزریق به سربازان مبتلا به نوع حاد بیماری صدها میلی لیتر بود. این مطالعات قدیمی نشان دهنده موثر بودن سرم درمانی بودند حتی بودن اینکه از حضور یا میزان آنتی بادی خنثی کننده در آن سرم ها اطلاعاتی داشته باشند. بنابراین میتوان انتظار داشت که به منظور پیشگیری از بروز بیماری دوزهای بسیار کمتری از دوز درمانی نیز موثر باشد چرا که میزان ویروس ورودی به فردی که تازه با ویروس تماس پیدا کرده بسیار کمتر از میزان ویروس در بدن فردی است که بیماری را بروز داده و در مرحله حاد است.
سرم افراد بهبود یافته از COVID-19 میتواند در درمان افرادی که نشانه های اولیه بیماری را نشان دادهاند نیز به عنوان پیشگیری از بروز بیماری حاد مورد استفاده قرار گیرد. در حال حاضر پرستاران، پزشکان و کادر درمان که با COVID-19 تماس داشته اند و علایمی بروز داده اند قرنطینه می شوند که همین امر این تهدید را در پی دارد که با افزایش کادر درمان مبتلا، سیستم بهداشتی درمانی یا کاهش شدید نیرو مواجه گردند. انتظار میرود که سرم افراد بهبود یافته از بیماری برای جلوگیری از ابتلای این افراد مورد استفاده قرار گیرد. در صورت انجام این روش میتوان انتظار داشت که این افراد قادر به ادامه فعالیت بدون نیاز به قرنطینه باشند. سرم افراد بهبود یافته همچنین می تواند برای افراد خانواده شخصی که مبتلا به COVID-19 شده است مورد استفاده قرار گیرد تا ار ابتلای آن افراد به بیماری جلوگیری کند. واضح است که استفاده از سرم افراد بهبود بافته یک اقدام متوقف کننده است که می تواند در میان اپیدمی فعلی مورد استفاده قرار گیرد. هرچند گسترش این روش در بین نژادهای مختلف نیازمند همکاری متخصصین عفونی، ایمونولوژیست ها، هماتولوژیست ها، متخصصین بانک خون و کادر درمان بیمارستان می باشد. بنابراین از آنجا که کادر میانه پاندمی جهانی بیماری هستیم، پیشنهاد میشود که نهاد ها ضرورت استفاده از سرم افراد بهبود یافته و تولید ترکیبات آنتی بادی محور را هر چه زود تر آغاز نمایند.

 
گرد آوری و نگارش: محمد حسین کاظمی، دانشجوی دکتری ایمونولوژی دانشگاه علوم پزشکی ایران
«ما کرونا را شکست می دهیم»

کلیدواژه ها: کرونا ویروس | واکسن |



CAPTCHA
دفعات مشاهده: 543 بار   |   دفعات چاپ: 8 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به انجمن ایمونولوژی و آلرژی ایران می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2015 All Rights Reserved | Iranian Society for Immunology and Allergy

Designed & Developed by : Yektaweb